Idenlificatie van de in rich ting Naam : AZ Sinl-Maria vzw Adres : Ziekenluiislaan 100 1500 Halle Tel. : 02/363.63.44 RiztV-nr: 7/10106/31/000 Rek.nr.A: Zie verpleegnota Rok.nr.IJ: Vic Verpleegnota
Zending Nr /
Dcrdebeialersregeling
/
Maand van faeturering Augustus 2014
Identilicatie van het verbond Nr.:
Naam; Onbekend Adres :
Nguvcn Thi Chuven
[ ’actuurnummer: I/Ỉ40031981
Hospi: disatieperiode: 23/08/2014 tot 23/08/2014
Inschriivingsnummer: 01 17886557 2
Ik bevestig dat eie vermeldingen betreffende de verhlij ['skosten, de ÍI tie VC ring van bloed en h loot! plasma en hei gebruik van weefsels van menselijke oorsprong als Allogreffc Juist zijn en dal ik in elk geval de bcpalingen van anikel 9 septies-bis van de Verorderung op de gencesktmdige verstrekkingen in aehl heb genomen
Dienst hoofd administraiie M. Stabil Voor alg. directeur Dr. B, Van Daele
M , s
: OVEREENSTEMMINGSSTROOK :
J 1-3001103 j
I (zie factuur) :
Ik bevestig dat de vermeldingen betreffende hei aantal verpleegdagen m.b.t. het forfaitair honorarium voor Klinische Biologie betaalbaar per ligting. juist zijn.
Ik bevestig dat ik besehik over de documenten waaruit blijkt dat de verstrekkingen op de vermeide dala overeenkomstig de rege len van de verzekering zijn voorgeschreven of verricht door de praktizerende wier naam naast elke verstrekking is vermeld
De verantwoordelijke Hoofdgeneesheef Dr. Van Daele 1/05893/31/780
Ik ondergetekende, verantwoordelijke voor de aflevering van de geneesmiddclen in de verpleeginrichting, verklaar dat de aangerekende prijzen zijn herekend conform de ter zake door de minister van economische zaken vastgestelde bepalingen
De farmaceutische producten die zijn vermeld op deze Staat, zijn afgeleverd overeenkomstig de geldende rcgelen en de bewijsstukken zijn mij bezorgd.
De Apotheker Diensthoofd, Ap. Biol 2/200368/34/001
đang được dịch, vui lòng đợi..
